營養治療應如何開始？

1.對於需要營養治療的重症病人，建議在血行動力學穩定後立即開始，並以腸道營養優先。ASPEN2017

2. 血行動力學受損或不穩定的病人，應該暫停EN，直到復甦和/ 或穩定。而在

開始/ 重啟 EN 時，也必須考慮到原本使用的升壓藥是否已停用或在調降中。ASPEN2016

3. 針對外科病人，手術前後給予營養治療的適應症包括：營養不良及具有營養風險的病人、預期在手術前後無法進食時間會超過 5 天者，以及預期口服攝取量無法達到 50%建議量的病人。在上述情況，建議儘早開始營養治療，並以腸道途徑優先（包括口服營養補充品和灌食），切勿延遲。當經口和腸道攝取無法達到目標（<50% 熱量需求）的時間超過 7 天時，建議 EN 和PN 併用。ESPEN2017

4. 高營養風險病人（例如 NRS 2002 ≥ 5 或 NUTRIC score ≥ 5 [ 不含 IL-6]）或嚴重營養不良病人，應在可以耐受的狀況下，儘快在 24-48 小時內開始營養治療。如果不適用 EN（例如腸阻塞），則建議在進 ICU 後儘快開始 PN。

低營養風險病人，在進入 ICU 的第一週不需要特別的營養治療。如果無法自主

進食，又不適合儘早開始 EN，可等到進 ICU 第 7 天後再開始 PN。ASPEN2016

高營養風險病人，若預期 72 小時內腸道營養無法達到 80% 目標時，得考慮儘早開始補充靜脈營養。

註:血行動力學重要指標

(1)BP血壓(2) CO (cardiac output) 每分鐘心臟所打出的血量(3) Stroke volume會受到preload、afterload和心臟收縮能力影響(4) O2 delivery(是否缺氧)

能量消耗評估：間接熱量測量儀 vs. 預測公式

低營養風險的重症病人

1.建議使用間接熱量測量儀（indirect calorimetry, IC）來決定熱量需求。

2.沒有 IC可使用簡單體重公式（25–30 kcal/kg/d）來決定熱量需求。ASPEN2016

急性重症病人

1.在急性期初期，若熱量供給超過 20-25 kcal/kg/d，可能與較差的預後有關。而在恢復期（同化期），則應提供至 25-30 kcal/kg/d。ESPEN2009

2. 滋養性灌食（定義為 10–20 kcal/h 或最高達 500 kcal/d）

1)建議在敗血症初期給予滋養性灌食，然後在 24-48 小時後，視耐受性漸增劑量，於第一週達到>80% 目標熱量。ASPEN2016

2) 以Acute respiratory distress syndrome (ARDS)/Acute lung injury (ALI) 及預期使用呼吸器 ≥ 72 小時的病人為對象的研究顯示，在其住院第一週時，不論是給予滋養性 (trophic)或是足夠熱量的腸道營養，對病人的預後影響類似。ASPEN2016

3)中至重度急性胰臟炎患者，應放置鼻/ 口腸管，以滋養性速率開始 EN，並在輸液復甦完全後（入院 24-48 小時內），進展至目標量。

蛋白質目標(足夠高劑量)

提供足夠高劑量蛋白質(1.2–2.0 g/kg/d) (急性期敗血症、急性腎衰竭及急性腎損傷、肝硬化及肝衰竭)

燒傷病人蛋白質需要量為 1.5-2.0 g/kg/d。

腹腔手術，每公升滲出液(exudate lost)需補充15-30克蛋白質 ASPEN2016

蛋白質攝取量>1.3g/kg/d時，存活率明顯提高，每1克蛋白質存活率提高1%，所以蛋白質攝取量較高與死亡率較低相關。ESPEN2019

肥胖病人營養需求

熱量：IC:避免超過65%-70%

BMI30-50：11-14 kcal/kg/d

BMI>50：22-25 kcal/kg/d

蛋白質：BMI30-40 : 2.0 g/kg/d，BMI>40 : 2.5g/kg/d

腸道營養配方選擇

1.重症病人要開始腸道營養時，可以標準配方開始，然後視病人消化情況及病情需求再做適當調整。

2. 免疫調節配方（富含精胺酸[arginine]、核苷酸和ω-3 脂肪酸）優於標準腸道配方

建議使用：上腸胃道手術、輕度敗血症（APACHE II<15）、創傷和 ARDS（含ω-3 脂

肪酸和抗氧化劑的配方）。

不建議使用：嚴重敗血症、無法耐受 700 mL/d EN 的極重症ICU病人。ESPEN2006

3.麩醯胺酸、精胺酸、魚油：建議可以在外科燒傷、創傷和手術病情穩定時使用，以 EN 型式為主，PN 型式為輔；而內科重症病人則不建議常規使用。ASPEN2016

4. 頑固性腹瀉、懷疑有吸收不良或對纖維無反應的病人，建議考慮使用小胜肽配方。ASPEN2016

纖維：ASPEN2016

1.不要為了促進腸蠕動或預防腹瀉，而常規性地在重症病人使用市售含纖維商業配方。

2.腸缺血或嚴重蠕動不良的病人，應避免使用可溶和不可溶纖維。

3.根據專家意見，對於所有血行動力學穩定的 MICU/SICU 病人，建議可考慮在標準腸道配方常規添加醱酵性可溶纖維（例如果寡糖、菊糖）。如果確診腹瀉，建議給予 10-20 g 醱酵性可溶纖維，分配在 24 小時中給予，作為輔助治療。

益生菌和益菌生ASPEN2016

1.目前無法做出有關常規性給予一般 ICU 病人益生菌的建議。

2.建議應只選擇已有 RCTs 文獻證明可安全使用在該內科或外科病人且有益預後的菌種。

3.接受早期EN的重度急性胰臟炎患者，可考慮使用。

微營養素

依膳食參考攝取量（dietary reference intakes, DRI）的建議量給予。(EN/PN)

目前無法提供在敗血症患者補充硒、鋅和抗氧化劑的建議。ASPEN2016

曾做過減重手術的肥胖 ICU 病人，在開始給予含糖點滴或營養治療之前，應先補充維生素 B1。另外，也應謹慎地全面評估和治療這些微營養素的缺乏，例如鈣、維生素 B1、維生素 B12、脂溶性維生素（A, D, E, K）、葉酸，以及微量元素，如鐵、硒、鋅和銅等。ASPEN2016

不建議重症病人例行地給予維生素和微量元素補充劑。CPGS2015

血糖控制

建議重症病人的目標血糖範圍在 140-180 mg/dL。

再餵食症候群的預防

再餵食症候群高風險病人的確認基準：

病人有下列一項或以上：

■ BMI < 16 kg/m2

■ 3-6 個月間非自主體重減輕> 15%

■ 吃很少或沒進食的時間> 10 天

■ 灌食前的血中鉀、磷或鎂濃度低

病人有下列二項或以上：

■ BMI < 18.5 kg/m2

■ 3-6 個月間非自主體重減輕> 10%

■ 吃很少或沒進食的時間> 5 天

■ 有酗酒或使用藥物（包括胰島素、化療、制酸劑或利尿劑）病史者

對於具再餵食症候群風險的病人，建議的營養治療做法：

■ 在餵食前，先檢測病人血中鉀、鈣、磷、鎂離子濃度。

■ 在餵食前及最初的10 天內補充：維生素 B1、綜合維生素及微量元素。

■ 一開始的供應最多不超過10 kcal/kg/d，然後慢慢增加，或花4-7 天的時間進展到足量；在極嚴重案例建議只從5 kcal/kg/d 開始。

■ 積極補充鉀、磷和鎂，並小心監測血中濃度變化。

■ 小心管控每日給予的水分量。

NICE Guideline 2017

EN灌食併發症預防與監測

1.縮短NPO 時間，以避免腸阻塞和營養不良。 ASPEN2016

2.應評估肺吸入的風險，並應主動積極執行可降低異物吸入和吸入性肺炎風險的操作步驟。不建議使用藍色食用色素或葡萄糖氧化酶試紙 (glucose oxidase strips)作為肺吸入的指標。 ASPEN2016

3.需每天監測灌食的耐受度。 ASPEN2016

4.腹瀉：不建議馬上停止EN灌食，應評估腹瀉原因及治療。 ASPEN2016

5.不建議例行使用GRVs(胃殘留量) 來評估ICU患者的耐受性. 若使用GRVs，建議GRVs >500 mL 才能停止EN灌食

6. 異物吸入風險高或使用胃灌食有不耐現象的病人

1)建議將灌食管出口端放置在幽門之後 (postpyloric enteral access)。

2)將批次胃灌食（bolus gastric EN）換成連續灌食(continuous infusion)。

3)可使用促蠕動劑(如 metoclopramide 或 erythromycin 等)。

4)除非特定疾病需求外，應將床頭抬高 30-45 度。

靜脈營養

開始靜脈營養的時機

1.單純經由口服和腸道營養無法達到目標（<50% 熱量需求）的時間超過 7 天，建議併用 PN。病人若為 EN 不適應症（例如腸阻塞），則應儘早開始給予PN。ESPEN2017

2.低營養風險病人，如果無法自主進食，又不適合儘早開始 EN，可以等到入 ICU 第 7 天後再開始 PN。

在高營養風險或嚴重營養不良的病人，如果不適用EN，則建議在入 ICU 後儘快開始 PN。

 研究顯示，在已接受部分 EN 的病人，若在 7-10 天之前就開始補充 PN，不但未能改善預後，反而可能是有害的；而對於不論是低或高營養風險的病人，如果在 7-10天後仍無法單獨由 EN 途徑提供>60% 的熱量和蛋白質需求，則建議使用補充性 PN。

 對於接受上腸胃道大手術而不適用 EN 的病人，應給予PN（只有當預期PN 治療時間會 ≥ 7 天時）。而除非病人具高營養風險，否則不要術後立即給予PN，而是應延後 5-7 天再開始。

脂肪乳劑：開始時機

1.病人考慮使用靜脈營養時，可考慮將脂肪乳劑做為整體營養治療的一部分。

2.相較於以黃豆油為主的靜脈脂肪乳劑，其他替代性產品（含中鏈脂肪酸、橄欖油、魚油）對預後的影響可能較好。建議適用 PN 的重症病人考慮使用。ASPEN2016

3.建議重症病人在第一週 PN 時，限量使用以黃豆油為主的靜脈脂肪乳劑。若須考量預防必需脂肪酸的缺乏，則劑量最多不超過 100 g/wk。ASPEN2016

4. 靜脈脂肪乳劑（MCT, LCT 或混合）以 0.7-1.5 g/kg/d 的速率輸注是安全的。ESPEN2009

5.PN患者可以提供富含EPA+DHA脂肪乳劑，魚油劑量建議0.1-0.2g/kg/d。ESPEN 2019

理想的 PN 操作步驟

1.醣類需要量最低約 2 g/kg/d 葡萄糖，但不超過 5-6 g/kg/d。任何 PN 處方，應包含每日所需的綜合維生素及微量元素劑量。ESPEN2009

2.建議適用 PN 的病人（高風險或嚴重營養不良）在進入 ICU 第一週，考慮使用低熱量（≤ 20 kcal/kg/d 或不超過 80% 熱量需求）但充足蛋白質（≥ 1.2 g/kg/d）的 PN。建議當 EN 耐受改善，PN 就要相對減少。當 EN 供應量>60% 目標熱量需求，且預期可繼續增量時，即可中止 PN 供應。ASPEN2016

Burn ASPEN2016

自主進食未達能量需求、GI功能正常者。

EN開始時間：建議受傷後 4–6 小時內。

Protein: 1.5–2 g/kg/d

Energy: 建議使用IC，每週測量。

急性胰臟炎: ASPEN2016

輕度急性胰臟炎：通常一週內可進展至口服飲食，不需要營養治療。

中至重度胰臟炎：

1)滋養性速率開始 EN，並經口/鼻腸管給予，入院24-48小時內進展至目標量。

2)不適用EN者，建議胰臟炎發作一週後考慮給予PN。

急性呼吸衰竭 ASPEN2016

1.不建議使用高脂低醣配方來降低呼吸商和CO2 生成量

早期小型實驗中，高脂/低碳配方可以減少呼吸器時間，但在之後較大型實驗中不被重現，因為在非對照組的研究結果表明，只有在『飲食過量』的ICU患者中，增加脂肪到碳水化合物為正常比例含量的複合營養素中在降低CO2產生方面具有臨床意義。所以應盡力避免提超過熱量給予，因為隨著脂肪生成，CO2的產生會顯著增加，並且在容易滯留CO2的患者可能會有較差的耐受性。

2.建議使用限水濃縮配方 1.5–2 kcal/mL ，尤其是於體液容積過載的患者

3.需監測血磷濃度，並於需要時補充磷。

4.使用腸內omega-3脂肪酸，琉璃苣油和抗氧化劑不會顯著降低ICU 住院天數，機械通氣時間，器官衰竭或醫院死亡率。ASPEN不建議常規使用ARDS / ALI患者中具有抗發炎脂肪酸配方，直到有更多有ㄒㄧㄠ數據為止。

術前營養治療ESPEN2017

1.大部分手術患者是不需要從前一晚就禁食。若無吸入性風險者，建議麻醉前(anaesthesia) 6小時可食固體食物，麻醉前2小時可食清流質食物。

2.為了降低手術期間不適感(含焦慮)，手術前一晚及前2小時應補充碳水化合物。為降低術後胰島素阻抗及住院天數，重大手術前建議補充碳水化合物。

3.高營養風險患者，應在重大手術前應給予營養治療，包括癌症在內的手術應延後。建議治療期間為 7-14天。

4.靜脈營養 (PN) 只有在嚴重營養不良患者，但EN無法滿足熱量需求時使用。建議治療時間為7-14天。