醫院營養師~林圓真營養師~營養資訊收集站

一、住院病摘

1.年齡：

2.性別：男 女

3.慢性病史：

4.入院診斷 :

5.飲食醫囑： 

6.活動能力 :□臥床 □可活動 □輪椅

二、營養評估

1.身高：cm

2.體重：kg

3.理想體重：kg，調整體重：kg 

4.BMI：

5.檢驗摘要：

  藥物摘要：

6.身體功能 :●咀嚼 ○吞嚥 ○胃排空(消化) ○腹脹 ○便祕 ○腹瀉 

7.給食途徑及方法 :●Oral ●NG ●ND ●胃造口 ●批式 ●重力 ●連續 速度 cc/hr 管灌配方 : 濃度 卡/cc ●PN :

8.攝(灌)食狀況 :●醫院伙食為主，攝(灌)食約 % ●伙食自備 :●其他補充食物 :

9.營養知識 :○佳 ●可 ○差

10.態度 : ○佳 ●可 ○差

11.遵從度 : ○佳 ●可 ○差

12.總攝(灌)食量/天 : 熱量約 大卡，蛋白質約 公克

13.總需求量/天 : 熱量： 大卡，蛋白質 公克

三、營養診斷：

Problem(診斷)：

Eetiology(病因)：

Signs/Symptoms(病徵)：

四、營養介入：

1.食物及營養素給予 : ●依目前飲食醫囑 ●建議更改營養處方 :

●建議使用腸道營養 ●灌食調整 ○濃度 ○速度○營養量○配方 □

2.營養教育及諮商:□低血糖處理□醣類替換□均衡攝食□ 熱量□ 醣類□ 蛋白質□ 脂肪□ 鈉□ 鉀□ 磷□脂肪/醣類/飲食/運動/生活型態修正□ 飲食原則

□份數統計□加強認知□自我監測□問題解決□

3.目標設定:□ 體重 公斤/ □增加活動量 □灌食濃度: 卡/cc □灌食速度: cc/hr □增加 攝取量□減少 攝取量

五、監測項目：

●攝(灌)食量●體重●水分攝取量●I/O●消化吸收狀況●排便狀況●

●血液生化項目: