更新日期:2010/06/01 00:07 文/詹鼎正

上一回談到了慢性腎病4大照護原則的前兩個,避免可逆性的傷害及減緩腎功能惡化,這一回要談的是如何治療慢性腎病的併發症。

治療慢性腎病的併發症

i.水分控制:慢性腎病的人,排尿可能會愈來愈少,所以病人可能需要使用利尿劑或是限水、限鹽來維持體內水分的平衡。

ii. 高血鉀、高血磷、腎性骨病變:腎臟功能愈來愈差,會使體內的鉀離子與磷離子困難排出,所以腎臟病的飲食中,建議低鉀、低磷食物。如果要切實做到,病人可以上網蒐尋相關資料,又方便又省錢。但是許多老人家完全不會使用電腦,這時就是子孫表現孝心的好時刻,可以幫長者列印「腎臟病飲食大全」,最好能按照原則來製備食物。

慢性腎臟病人常會使用ACEI與ARB兩類降血壓藥。它們共同的副作用就是高血鉀高血鉀,所以使用這些藥物的患者也需要定期監測血鉀濃度,如果過高,可能一方面需要減少藥物劑量,另一方要使用幫助排除體內鉀離子的藥物。

一般市面上販售的維他命D,需要經過腎臟代謝後才會變成活化的維他命D,管控的是鈣離子與磷離子的平衡。慢性腎病患者,無法有效活化維他命D,臨床上的表現是高血鉀及低血鈣。血鈣過低,會誘發分泌副甲狀腺素,從骨頭中吸收鈣質,把血鈣拉上去,所以低血鈣發生的機會不是那麼高。而骨頭內的鈣質一直被抽走,長期以往就會造成骨頭軟化,纖維化等「腎性骨病變」。因此所有慢性腎病的患者,都建議服用「活化」的維他命D,不需要經過腎臟代謝,就能直接發揮作用。達到穩定骨質,調節鈣、磷平衡的目的。

如果低磷飲食加上活化維他命D都無法控制血磷到合理的範圍,建議服用降血磷的藥物,這些藥物的機轉是從腸胃道中結合食物中的磷,所以應該與三餐一起服用。 

iii. 代謝性酸中毒:慢性腎病的患者,也常在體內堆積有機酸,排不出去,會形成代謝性酸中毒。最近有研究顯示,口服鹼性的碳酸鹽,中和酸性,可以減緩腎功能惡化。

iv. 貧血:慢性腎病的患者,紅血球生成素分泌不足,很容易發生貧血。治療的方法是施打紅血球生成素。但是這個藥物很貴,健保只有在腎功能很差的病人才會給付,如果腎功能沒那麼差,但是貧血嚴重,需要施打紅血球生成素,則必須自費。有研究說如果紅血球生成素效果太好,血紅素過高,反而可能會增加死亡率。所以目前的臨床指引建議維持紅血素在11-12克/100毫升左右。病人需要常抽血來調整紅血球生成素的劑量。

v. 血脂代謝異常:慢性腎病的患者,三酸甘油脂常常會很高,目前建議如果超過500毫克/100毫升,可能需要使用fibrate類藥物治療。部分慢性腎病患者,也會膽固醇過高,一般建議把這些人當做心血管疾病的高危險群來治療,也就是說低密度脂蛋白目標在100毫克/100毫升以下,使用的藥物是statin類。目前有些研究發現,這一類藥物可能有減緩腎功能惡化的作用。

vi. 尿毒:如果因尿毒而造成病人容易出血,或是有意識狀態改變等神經症狀,通常代表的是病人應該要洗腎了,其它的治療通常沒有辦法改善尿毒的症狀。

病例中的鄭先生,這一陣子下肢水腫相當明顯,也有心衰竭的症狀,所以筆者需要增加利尿劑的劑量來維持水分平衡。筆者也請他限制水分攝取,但以過去失敗的糖尿病飲食計畫來看,很難相信他能確實遵守。他住院時有電解質不平衡及代謝性酸中毒的現象,筆者再次抽血後,發現鈉、鉀、鈣、磷雖然都不正常,但還在可以接受的範圍內,代謝性酸中毒也還算輕微,暫時可能不需要加上藥物治療。只能再度向他的太太強調飲食控制的重要。他的貧血有點嚴重,血比容只有28%,但是他的肌酸酣只有4左右,不符合健保紅血球生成素的給付標準,而他也不打算自費注射,所以也只能再觀察了。他的三酸甘油脂在使用了兩顆fibrate類了情況下還超過500毫克/100毫升,同樣的只能從飲食中加強控制了。他的壞膽固醇在沒有使用任何藥物的時候,還能在目標值100毫克/毫升以下,是唯一讓筆者欣慰的部分。至於因尿毒+肺炎而引起的咳血,出院後沒有再發,筆者也希望其他的系統如腸胃道、泌尿道不要有出血的況狀,所以會進一步追蹤大便的潛血及尿液中有無血尿。

 

最後一回要談的是如何做洗腎的準備。

 

(本文作者現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師、兼任助理教授)

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