TJD 2010;22:1-8 Taiwan Journal of Dietetics

營養診斷融入營養照護流程的模式
金惠民
臺北市立聯合醫院營養部

前言

過去一個世紀以來,照護病人過程中的臨床記錄( clinical documentation 一直扮演健康照護體系中相當重要的角色。經由正確的紀錄,醫療團隊成員得以彼此溝通、瞭解;而愈來愈複雜的健康服務內涵也得以經由評鑑單位,甚至第三團體來確認其品質。「診斷」 在醫療處置過程中是非常重要的一環,就患者的疾病原因、性質及嚴重度判斷,並予以具體的名辭,作文字化的呈現,可使診斷的結果有相同標準和相同語彙,供專業間相互溝通,並有利於我國病歷中文化之推動(1-2)。

 

護理專業之借鏡

醫療及護理專業均已回應前述的需求與精進,將科學方法及標準語言融入其照護病人的過程中,突顯出他們的專業對病人照護的貢獻。1973 年美國護理學會(American nurses association, ANA)依據護理實務的特性,提出護理過程包括「評估主客觀資料」、「確立護理診斷」、「擬定護理計畫」、「執行個別性護理措施」及「評值問題改善情況」的概念,同時訂定出護理實務的操作標準( standards of nursing practices),以作為護理人員執業時的標準溝通模式。同年針對「護理診斷」的新觀念,美國舉辦了第一次全國大會,之後的推手主要為北美護理診斷學會( north America nursing diagnosis association, NANDA),甚至全球成立多個護理診斷學會專職其發展與教育(3)。臺灣護理界(4-6)也陸續介紹並開始推動分析護理診斷的概念與效益,1990年代各護理院校於基本護理學、護理導論、內外科護理學相關課程中逐步導入 NANDA護理診斷,藉護理診斷清楚分析病人健康問題,於護理過程執行護理措施與活動以展現護理專業(7)。如今其發展已經邁向國際化, NANDA的護理診斷名稱被翻譯成多國語言,臺灣也不例外;雖然國內也有一些護理人員認為護理學界一窩蜂抄襲美國知識發展的趨勢,然而考量國際接軌及交流,諸多國家仍然一致的如此推動(4)。

 

營養照護標準流程的推動

 

臨床營養的專業發展也應順應大環境的需求,利用符合科學精神的方法,搭配標準的共同語言詞彙,使專業間用語有其一致性。臺灣由於營養界人數遠遠不及護理界,更需靠國際合作交流,以有限人力、物力提升我們的專業品質。 2003年美國膳食營養學會(American dietetic association, ADA)考量護理、物理治療、職能治療等醫事專業均有其專一、定義明確的照護流程,因而通過並宣布營養照護流程( nutrition care process, NCP)的四個步驟及其模式,包括營養評估( nutrition assessment)、營養診斷(nutrition diagnosis)、營養介入( nutrition intervention)、營養監測與評值( nutrition monitoring and evaluation)。也同時區隔了 NCP與營養醫學治療( medical nutrition therapy, MNT)的不同; ADA針對營養師的專業開始發展標準的共同語言,完整的發展當時估計約需十年才能完成(8)。NCP的建構及推動被 ADA視為當時最重要的方案,主要是為了達到以下她們所設定的策略目標:( 1)擴大會員們專業服務的需求與應用 ;2)在快速變遷的大環境下,使會員更具有競爭力(9)。

 

不同營養照護流程記錄的比較

Hakel-Smith等人針對兩組機構中的臨床營養師比較了執行「營養照護」後之文件記錄的差異,其中各隨機抽取了 15份腫瘤個案及 15份慢性腎臟衰竭個案的營養記錄。 A機構組的臨床營養師接受過 NCP的初步教育並有常規的加強訓練,而 B機構組則是以美國 JCAHO所律定的「營養評估標準作業」及 MNT作為初步教育訓練資料,營養評估強調營養不良高風險的確認,如:營養需要量的估算、人體測量及評值、實驗室數據及檢測的判讀、身體檢查等。結果發現:兩組機構所照護的個案數、基本資料、住院天數等均無差異,但 A組營養師執行 NCP相關步驟並記錄的次數,約為 B組的 3倍,且其各步驟間的證據基礎與介入目標等,相關性均明顯高於 B機構組,顯示透過 NCP及標準化詞彙的在職教育及臨床上的應用經驗,似乎可以增加「完整營養照護」的次數,以及營養照護記錄及照護結果的進步(10)。

 

NCP各步驟的名詞定義與分類

 

歷經了數年的發展, ADA不斷推出營養照護流程及其模式( nutrition care process and model, NCPM)相關文件以推廣、教育此歷史性的改變(11-17)。其中,營養師在 NCP四個步驟中所執行的每一項行動(activities)以 international dietetics and nutrition terminology ( IDNT )呈現(16)。2008年公布之版本確認了 60多項營養師( RD)可以獨立執行,用來描述「營養問題」的營養診斷, 70多項營養介入的專有名詞, 170多項營養監測及評值的相關指標(16)。ADA也宣佈將依據效度研究和實務執行上的改變,每年進行版本修訂(13)。2009年第 2版的 IDNT則再加入了約 300項營養評估專有名詞(17)。而 2011年, ADA再度推出了第 3版的 IDNT18),增加了 10個營養診斷,包括用來預期個案在未來可能發生攝食不足或過多的情形及預期個案可能產生食物與藥物交互作用的診斷。此外,對於某些標準語言和專業術語也有微調並解釋其原因。今依照第 3版最新內容,簡介其內涵如下:

 

(一)營養評估

營養評估中所使用的標準語言可分為五個領域 :1)飲食 /營養相關史( food/ nutrition-related history);(2)體位測量(anthropometric measures);(3)生化及醫療檢測( biochemical data, medical tests and procedures);(4)營養相關理學檢查(nutrition-focused physical findings);(5)個人史( client history)。需要營養照護的個案經過營養評估後,可確認個案是否存在著營養問題,並根據營養評估所得資料,進行營養照護流程的第二個步驟「營養診斷」,也作為後續營養介入方式 /計畫的依據。

(二)營養診斷

營養診斷是要「確認」並「標示」出一個營養問題,這個問題是營養專業人員有責任要處理,並且是可以獨立完成的,因而營養診斷與醫療診斷是不同的,它的書寫包含營養問題(problem)、相關病因(etiology)、所產生的徵候 /症狀( signs/ symptoms)三個部份。現階段營養診斷或問題共有 70項被確認,分為攝入量( intake)、臨床( clinical)及行為 -環境( behavioral-environmental)三個領域,其中「攝入量」包含了經由自主攝食,或腸道、靜脈營養支持所獲得的熱量、各種營養素、水份或某些活性物質的攝入量是否足夠的診斷,是最常被使用的

營養診斷。「臨床」領域則包括了與醫療、身體狀況相關的營養診斷,又可分為「功能性的」、「生化的」及「體重」三類;而「行為 -環境」領域則包括了所有與知識、態度或信念、生活環境、食物水分或其他營養物質獲得的途徑,及食品衛生安全之營養診斷。營養診斷要盡可能以 PES的方式表達, Pproblem)的部份必須明確指出個案需要解決的營養問題,Eetiology)為造成營養問題的相關病因,也是之後介入的重點, Ssigns/symptoms)則是營養問題所呈現的徵候及症狀,可以做為監測與評值的指標。當營養問題解決時,原本所產生的症狀也應獲得改善。

 

(三)營養介入

營養介入包括「計畫」與「執行」。針對營養問題中的病因,依照個案的情況提出改善計畫或策略,並設定目標及執行的方式,目的是能藉由營養介入去除病因,解決營養問題,改善徵候及症狀。介入的專業用語可以分為四個領域,食物及 /或營養素的給予(food and/or nutrient delivery)、營養教育( nutrition education)、營養諮商( nutrition counseling)、營養照護的協商( coordination of nutrition care)。

營養專業人員主導的營養介入是要針對營養問題的「病因」;偶而,當這些「病因」是營養師所無法改變的情況時,則可將介入計畫目標指向症狀的改善。

 

(四)營養監測與評值

營養監測與評值的目的是要了解先前對個案所提供的介入計畫是否有效,其內容與營養評估的項目雷同,但不包括個人史部份,所以是:飲食 /營養相關史、 .體位測量、生化及醫療檢測、營養相關理學檢查。使用標準化用語除了能增加對結果評值的信效度,還能有效的管理營養照護的品質。

 

本土化的修訂問題

ADA所發展的標準化語言是具有邏輯性的,幫助營養師在營養照護的流程中提供高品質的專業服務,並且使用此標準化語言能夠進一步的管理並分析相關資料,建立營養照護資料庫,在營養診斷的實務及研究上均扮演重要的角色。 ADA表示 IDNT的使用者若對於專業用語有異議時,可以依照 ADA所建議的方式和程序提出更改申請;但是, ADA強烈反對各地區或不同國家將專業用語做因應本土化的修訂,因為此舉不只破壞了當初用語標準化的目的,且會削弱機構或執行單位間資料比較分析之功能(18-19)。

 

營養照護流程於醫院之應用

2002年起,筆者由陸續的文獻研讀中得悉美國ADA正在研擬新的營養照護標準流程;而同一時期,臺灣營養師界也因企圖建立「各種慢性疾病營養諮詢模式之建立」而醞量推出臺灣版的營養診斷專業用語;可惜的是,過程中並沒有正式的論文發表。 2008 IDNT第一版正式推出後,筆者仔細研究其目的與批判式的思考邏輯後,對應筆者於醫院中帶領同仁執行營養照護服務時所遭遇的瓶頸,體認到此 NCP各類名辭之可貴與精準,於是在院內透過不斷的教育訓練與個案演練,終於讓營養師們逐漸熟悉每一步驟的應用並將其融入我們的紀錄表單中。

2008年前,我們針對住院及門診個案的營養照護記錄均是以 SOAP的格式呈現,之後就全面以 NCP方式修訂,如附錄一至附錄三。附錄一是針對住院新個案使用的 N表;附錄二是針對住院個案追蹤時使用的 F表,而附錄三則是針對門診個案使用的 O表。由於必須通過院內病歷管理委員會的審查,且考量之後要配合全院發展電子病歷,因而先以印刷好的紙本表單複寫;又因為時間及使用便利性的考量,我們僅於表單中摘出 NCP各步驟中較重要者放入。隨著 IDNT的更新,我們也已經將這些照護紀錄單再度更新並納入醫院二代的資訊系統中(hospital information system, HIS),並研擬將營養診斷的標準敘述,營養問題、相關病因及佐證之症狀均納入資料庫中,供營養師參考應用。

根據 ADA所公告的訊息顯示,IDNT具有版權,若要將其使用在醫院的電子病歷中,不能隨意更改其內容及專業術語,必須先與 ADA聯繫並且申請使用許可。申請通過後, ADA會提供即時且精確的 IDNT資訊,讓被授權的醫院隨時更新。為了推廣應用,申請 IDNT的使用許可,ADA僅酌收 150美元 / /醫院的服務費用,若有需要可聯繫電子信箱: ncpslpermissions@eatright.org

 

結語

營養照護流程標準化的發展是在建構完整的營養照護,提供可遵循之專業、有效的照顧流程,以做為臨床處置的指標。 ADA的專家們也認為營養師雖使用不同的醫療紀錄格式,但皆應依循 NCP的步驟,並將標準化語言納入紀錄中;標準化語言可突顯營養師的無可取代性,增加團隊照護中的可見度,且進一步區別出營養師才是營養照護的專家(18)。不可否認的,營養診斷在使用、發展過程中也需要有本土化之研究與概念分析。未來,國家將病歷中文及電子化也是在預期中,若能及早將營養評估、營養診斷、營養介入、營養監測和評值清楚的以中文表達,將有助於資料庫的建立、搜尋和研究分析,並可做為營養改善策略之擬定及成效評值參考。

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參考文獻

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2008;108:1287-1293. 

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