更新日期:2010/05/18 00:07 文/詹鼎正

上一回談到的是慢性腎病的常見原因及臨床表現,接下來一起來探討如何照顧這些病人。

慢性腎病的照護原則

慢性腎病的照護有4個重要的原則

1. 治療或避免可逆的傷害:已經有慢性腎病的人,其實更容易得到急性腎臟傷害。如何避免病人脫水、低血壓、小心使用利尿劑、減少使用「非類固醇類抗發炎止痛藥」(NSAID)及其它腎毒性藥物,如果病人尿不好,也要常常想到是不是有尿路阻塞的問題等,這些處置都有助於不讓病人的腎臟再度受傷。病例中的鄭先生,兩年前肌酸酣忽然從2毫克/100毫升暴增到4,努力的追問之下,才知道病人因截肢後疼痛,親人報給他一個偏方,他吃了3個月,感覺似乎痛有好一點,這段期間內,其它的藥物都沒有改變,生活作息也沒有不同,筆者強烈懷疑是不是這個偏方引起的急性腎臟功能衰退,請他停止服用。1個月後肌酸酣掉到3.5左右,但還是不能回復到2。所以筆者對所有慢性腎病的患者,都一再強調不可以隨便服用成藥、偏方、中、草藥或健康食品,因為真的不知道會不會不小心吃到傷腎的藥物。另外,筆者也會請病人如果因疼痛,發燒去看其他醫師,一定要告知醫師自己有慢性腎病,請醫師儘量避免傷腎的止痛藥。

2.減緩腎臟功能惡化的速度:大部分的慢性腎病患者,腎臟的功能會慢慢地惡化,但是有些人很快,有些人可以平穩許多年。許多的研究告訴我們,如果可以掌握下列目標,腎臟功能惡化的速度是可以減緩的。

i.控制每天排出的蛋白尿在500-1000毫克以下。

ii.控制血壓在130/80毫米汞柱以下。

要達成第一個目標,最重要的是使用血管收縮素反轉脢抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)類的降血壓藥物。這兩類藥物作用的機轉相當類似,效果也差不多。ACEI類發展較早,相關的研究較多,而且藥價相對便宜。但是有些人使用後會有乾咳的副作用,這時候則建議換成ARB類的藥物。當然如果一開始就要使用ARB也不是不可以的。不過通常ACEI與ARB兩類的藥物不會併用。

而要達成第二個目標,除了上述的降血壓藥物外,其它如利尿劑、鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑、甲型阻斷劑都可以使用。不管需要併用幾類藥物,只要能達標,保護腎臟的效果就會跑出來,沒有說那一類的降血壓藥物特別好。但是由於ACEI與ARB對降蛋白尿特別有效,所以這兩類藥物常會放在第一線使用。另外要附加一點的是,減少鈉鹽的攝取,可以幫助控制血壓。所以筆者也會讓病人不要吃得太鹹。

iii.不要吃太多的蛋白質,建議一天維持在0.8-1公克/每公斤體重左右。也就是說一個60公斤的病人,只能吃60公克左右的蛋白質,其實也只有5、6台兩的肉片左右。真的不多。很多人會問,慢性腎病的人一直在排出蛋白尿,為什麼不要多補充一些呢?因為有些研究發現,蛋白質代謝過程中產生的廢物,可能對腎臟有進一步的傷害,所以反而不能吃太多。

iv.戒煙:抽煙真的百害而無一利,研究發現,煙癮君子不但容易得到慢性腎病,也會加速慢性腎病的惡化。

病例中的鄭先生,一直到最近咳血住院後,終於覺悟不再抽煙。他的血壓雖然用了含ARB等4類藥物,還是無法達標。筆者想要再增加,但是病人覺得實在吃太多顆藥了,一直在討價還價。他的蛋白尿檢查是2+,換算起來差不多在目標值左右。至於他的食物控制,真的是十分困難,他的太太說,如果他餓了不讓他吃飽,他會十分生氣,大吵大鬧,所以從來沒有辦法維持糖尿病或是低蛋白飲食。聽起來蠻無解的。每次筆者門診的時候飲食衛教,他總是笑笑,意思就是說,我聽到了,做不做再說吧。

限於篇幅,筆者再用兩回來介紹第3與第4照護原則。 

(本文作者現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師、兼任助理教授)

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