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DKA致病機轉

糖尿病酮酸血症(Diabetic ketoacidosis)的診斷及處理流程

糖尿病急性合併症之鑒別診斷

酮酸中毒DKA VS 高滲透壓非酮酸性昏迷(HHNK)的治療

DKA(diabetic ketoacidosis)

乃因人體極度的缺乏胰島素所致，血糖值往往大於250mg/dl，且伴隨有酮體(KETONES)出現於血液及尿液中

1.誘因：根據酮酸中毒患者之各種誘發因素研究得知：

             1/4的病人是因為忘記注射或自行減少胰島素注射劑量所致

             1/4胰島素依賴型糖尿病人的初次臨床表徵

             1/4的原因是感染，其中以呼吸道、泌尿道及腸胃道感染為常見；其餘則不詳

2.症狀：口渴、多尿，此因高血糖所致之滲透性利尿作用(Osmotic diuresis)。

             全身無力，嗜睡、頭痛及全身肌肉酸痛則為非特異性徵候。

             此外酮酸生成時會出現腸胃不適、食慾不振、噁心，甚至嘔吐、腹痛。

             最後病人呼吸困難且深沉，帶有過熟的水果味(丙酮呼出)

              理學檢查可發現病人有脫水現象、口腔黏膜乾燥、皮膚乾燥、彈性不佳、面現紅色、發燒

3.治療：當有酮酸中毒症狀，最好送醫院治療，目前採用連續性靜脈滴注法給予胰島素，

              而且是低劑量，較傳統高劑量法更為有效，且方便。

              當血糖降低患者可以進食時，可給予少量碳水化合物如果汁、米湯。

HHNK(Non-ketotic hyperosmolar reaction)

高滲透壓高血糖非同酮性昏迷情況的特點是嚴重的高血糖(>600~1500mg/dL)，血中高滲透壓(>350mOsm/kg)及更為嚴重脫水現象；但是不存在有意義的酮酸代謝性酸中毒，因為患者血中仍有足夠量的胰島素可以抑制脂質分解作用(Lipolysis)，所以不會導致酮酸生成及代謝性酮酸中毒。此類病人年紀較大且多伴有意識的變化，無論就致病機轉、臨床症狀及治療、高滲透壓非酮酸性昏迷均類似酮酸中毒。

 DKA VS HHNK的比較

四種糖尿病急症的鑒別診斷

DAK治療目標

目標一：給予足夠液體補充水分

1初步液體補充：初期快速給予生理食鹽水補充1小時，然後降低速率。可給予0.45%或0.9%生理食鹽水，依血清鈉濃度及水分缺失程度而定。避免使滲透壓下降超過每小時3mOsm/kg。

             A病人：第1小時平均需要1~2公升，然後依病患狀況而定。

             B小孩：第1小時給予每公斤體重10~20mL液體。若仍無排尿，則在第2及第3小時繼續給予每公斤體重20mL液體。

2.後續液體補充

            A.液體的補充依照維持所需，補充需求，以及持續的流失而作調整。

               對於腎臟病與心臟病患者必須調整補出速率，以預防液體過量。

               若液體補充不足，血糖將會居高不下(即即給予了適量的胰島素)。

            B.水分缺失一般於48小時內改正。有些病患在持續補出水分數小時後才會排尿。

              如果經過適當的液體補充4小時後仍然沒有排尿，則可能需要插導尿管。

目標二：給予足夠胰島素，以修復並維持正常葡萄糖代謝

1.DKA都需要胰島素。持續靜脈注射短效胰島素是首選的治療方式。

2.胰島素種類：短效胰島素可快速降低葡萄糖濃度。

3.注射方式：持續靜脈輸注好處是：葡萄糖濃度下降較可預測，及腦水腫危險性較低。

目標三：改正電解質缺乏及酸血症

1.鉀離子

       A.DKA會併有體內鉀離子流失。病患若有在排尿，終究都會需要鉀離子補充，

          以預防低血鉀症。低血鉀症若不妥善治療會有心律不整現象。低血鉀也會延緩高血糖嬌正。

       B.當開始排尿時，依血清鉀離子濃度，在每公升的輸液加入20~30mEq的鉀離子。

       C.血清鉀離子須時常驗測，以引導治療。血清鉀離子可自原本治療前的濃度急速下降。

          當給予水分補充時，血液容積增加，腎臟血液灌輸增加導致鉀離子排泄增加。

          當給予胰島素後，更多的鉀離子進入細胞內，而降低血清鉀離子，即時整體的鉀離子已有在補充

2.磷 -- 磷濃度必須追蹤驗測。研究並不支持慣例給予磷補充，因為飲食則可快速將磷補回。

3.酸中毒--繼續給予足夠胰島素可正酸中毒。然而酸中毒的改善會比高血糖需要更久時間。

4.重碳酸鹽--酸中毒是否以重碳酸鹽治療尚為有定論。

                      在某些狀況下可能是適當的(如心跳呼吸停止或高血鉀導致心律不整)。

                      使用上須小心，因：

             A.並無證實有臨床益處

             B.重碳酸鹽有使血鉀快速下降，因而增加心律不整的危險。

             C.有些證據顯示重碳酸鹽會增加腦水腫的危險。

5.高血氯酸中毒

DKA之後產生的高血氯 酸中毒是暫時性的，不需要治療。高血氯酸中毒時，重碳酸鹽濃度維持在15~20mEq/L，通常在治療開始後12~24小時內發生。此時，氯濃度持續偏高，pH值恢復正常，血青酮體降低或消失。

目標四：需要時給予葡萄糖

1.當血糖達250mg/dL時，須靜脈注射5%或10%葡萄糖輸液。禁食會使酮體繼續產生。而且

血糖突然下降可併發腦水腫。

2.酮體須監測。酮血症經常12~24小時內解除，然後尿液酮體可能數日後仍呈陽性。若酮體持續陽性，須評估飲食量是否足夠。

目標五：預防併發症

1.低血糖、低血鉀、及高血糖是常見的併發症，分別是因胰島素治療過度、使用重碳酸鹽、及由靜脈轉換為皮下注射時胰島素的供應不足。轉換時，靜脈胰島素注射應該於皮下注射胰島素2小時之後才停止，以避免間斷胰島素的供應

2.辨認並治療高血糖的誘因以及儘早處置，可大大改善DKA的臨床演變

3.延遲診斷及誤診是二個常見的錯誤，使治療延誤而產生原本可避免的不良後果。治療延誤愈久，DKA則更嚴重，治療也更困擾。DKA常被誤診為腸胃沿或蘭尾炎。低血鉀症及腦水種也可能被忽視，延誤了重要的治療。

4.大多數死王案例發生於有DKA以外之合併症的老年人。年紀與昏迷的嚴重度是死亡率的指標。感染、動脈血栓、休克、或未察覺的觸發因素常是致命的原因。一些併發症如吸入性肺炎及肺水腫，是即時在最嚴格管制的治療環境下也不易避免。

5.腦水腫

腦水種甚少發生。在DKA的孩童較常見。一般在治療初期，24小時內發生，時常是治療開始後12小時內。以下可幫助預防它的發生：

           A.常評估意識狀態(每1~2小時)，特別是對於孩童。

           B.注意有無頭痛、嗜睡以及意識變化，這些都是腦水腫的症狀

           C.若嗜睡及意識狀態在改善後卻又惡化，而且代謝異常已在改善或修正，則須懷疑腦水腫。

           D.避免血糖急速下降。當血糖達250mg/dL時，給予靜脈輸注葡萄糖可緩和血糖下降的速率。

           E.若已產生腦水腫，加以靜脈注射滲透性利尿劑(mannitol)，以及考慮給予高劑量類固醇治療。

           F.愈早治療預後愈佳。腦水腫未期治療則可能無效。

              當出現症狀時(癲癇、尿失禁、心跳變慢、呼吸中止)，

              將有>70%死亡率，而只有7~14%可完全康復。

目標六：教育患者及家屬，提供後續追蹤

發生一次DKA後，病患及家屬可能會較有動機學習如何預防再次入院。須有多領域的團隊介入，包括心理社會方面，來紓解病患對於在次發生DKA的顧慮。

HHNK的治療目標

目標一：給予足夠液體補充水分

治療的目標是擴充血液容積及恢復腎臟的血液灌輸。補充水分的一個指引是在首先的12小時內已輸液補回一半的水分缺失，然後在接下來的12~24小時內將其餘補回。單獨補充水分及可能使血糖下降達每小時80~200mg/dL。

     1.老年人：特別是老年人，必須依據個人需求，謹慎調整水分補充速率。

        必須顧慮到目前的水分補充程度，心臟以及腎臟功能。

     2.腎功能不全：對於腎功能不全病患，恢復血液循環尤其重要。

        但是在有心功能不全的老年人，必須慢慢以食鹽水補充液體缺失，避免補充過量及充血性心衰竭。

     3.心血管疾病：曾患心血管疾病之病患監視中央靜脈壓，或以Swan-Ganz導管監測。

目標二：改正電解質缺乏

1.鉀離子：監視心電圖可即時嘹解鉀離子的現況。鉀離子的補充與DKA類似，雖然鉀離子的流失會比DKA多。

  若初次檢驗顯示鉀離子濃度低於3.3mEq/L，表示有嚴重缺失，則應該暫停給予胰島素。

  確定腎功能正常後即可開始給予鉀離子補充。

2.鈉離子：鈉離子濃度可因為極度高血糖而假性偏低。以下矯正公式可更正確評估水分補充程度。

   若矯正後的鈉離子濃度偏高，代表極度脫水。

3.矯正後鈉離子=測量的鈉離子+[(血糖-100)/100]*2.4

4.磷與鎂：磷與鎂檢驗數值可能偏高。但是不給愚治療也會恢復正常。

5.例行抽血檢查：例行抽血檢驗數值也因脫水而偏高。給予水分補充後須再監測評估。

目標三：給予足夠胰島素，以修復並維持正常葡萄糖代謝

水分對於降低血糖是必要的。給予水分補充後，經常需要給予胰島素，以使血糖回復正常。

1.胰島素：胰島素的需求一般不如DKA所需，因HHS不併有酸中毒。

                  靜脈輸注胰島素須持續至高血糖已有足夠控制。

2.血糖：預期血糖會下降50~75mg/dL/hr，但不超過100mg/dL/hr。

              如果下降低於50mg/dL，考慮加速胰島素速率及增加水分補充。

              當血糖下降到可以接受的範圍(~300mg/dL)時，胰島素的劑量可以減少，

             而且可加上5%葡萄糖輸液。每小時監測血糖。

目標四：預防併發症

1.時常監測血壓、水分、電解質及血糖。

2.注意血管硬化之併發症，高危險病患考慮給予低劑量heparin治療

3.靜脈輸液胰島素開始後，須持續至血糖達到正常，不要中斷。

目標五：治療根本的疾病

治療根本的疾病對於改正HHS是必要的。在年老族群，有許多可導致HHS的因素，需要就底的探所及追蹤。若未辨認根本問題，則難以預防水分流失或控制高血糖。

目標六：教育患者及家屬，提供後續追蹤

HHS的危險因素包括水分攝取不足，水分流失過多，以及持久高血糖。預防或減少HHS的不良影響並非困難，但是需要嘹解並注意日常生活習慣。定期監測血糖，儘快治療輕微的高血糖，可在問題嚴重之前中斷HHS的形成。

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