醫院營養師~林圓真營養師~營養資訊收集站

張義霞護理師   范揚國醫師

國軍台中總醫院營養醫療小組

摘要

營養狀況是影響外科手術恢復的重要因素之一，而應該選擇腸道營養或靜脈營養及其給予的時機，才能對病人產生最大的效益，各有多篇不同的文獻研究此問題，本文藉文獻回顧探討外科手術病人的營養支持方式及時機，以提供參考。

前言

術前營養不良常伴隨術後有不良的結果，但對於手術前後給予的營養支持是否能減低術後的併發症，仍然没有定論¹。

文獻探討

以下針對四個主題，收集文獻資料加以整理，分述如下：

第一、手術前後給與不給全靜脈營養，對術後的結果，有没有差別呢？

第二、術後給全靜脈營養，是否會影響術後的結果呢？

第三、術後腸道營養與全靜脈營養，是否會影響術後的結果呢？

第四、術後立即腸道灌食與傳統輸液補充，會對術後的結果有影響嗎？

首先就第一項手術前給與不給全靜脈營養對術後的結果，有没有差別來說明：

(一）由美國退伍軍人事務協會（VA）全靜脈營養合作研究團隊指出：395位剖腹手術及開胸病人（不包括心臓手術），分成兩組，一組在術前接受7～15天全靜脈營養，及術後3天全靜脈營養；另一組則無。術後的併發症分別為25.5%及24.6%；死亡率分別為13.4%及10.3%（P>0.05）。對於輕、中度營養不良者，術後感染率分別是14.1%及6.4%（P＝0.01）。然而，對於非感染性的併發症發生在重度營養不良的病人，分別是5%及43%。因此，他們認為TPN對於輕、中度營養不良的病人是無益的，TPN應該僅使用於重度營養不良的病人身上²。

（二）1997年Klein S.在美國NIH，ASPEN，ASCN大會上發表，根據13篇文獻，1250位病人中，發現術前7～10天使用全靜脈營養，可減少10%術後併發症，但對術後死亡率不會有影響³。

（三）2001年Koretz RL.在美國腸胃科醫學會提出，根據61篇隨機研究文獻，並不能證明術前全靜脈營養可以改善手術的結果，但它可以減少6%術後併發症(平均17個病人給TPN 7天，可以降低1個術後併發症，作者認為花費過大)。這篇研究與VA報告不同，在於Koretz RL.認為術前全靜脈營養只對輕、中度病人有助益的，但對於重度者無益處；對於上腸胃道癌症須手術者有效⁴。

（四）同年Heyland DK.收集了27篇隨機取樣臨床研究，2907個病人，認為有全靜脈營養治療者有較低的術後併發症，對於那些明顯體重減低的病人（＞10%）有效，給與不給全靜脈營養對於死亡率則無影響⁵。

綜合以上四篇文獻，術前全靜脈營養給予與否，在病人的選擇是重要的，特別是有營養不良以及明顯體重減輕者。

第二、術後給全靜脈營養，是否會影響術後的結果呢？

1999年Torosian MH.等人收集了8個臨床研究，認為術後全靜脈營養會增加10%術後併發症，同年Klein收集了9篇文獻得到相同的結論^6,7。2006年Goonetilleke KS收集了10篇文獻，571個接受胰十二腸切除手術的病人，發現術後常規使用全靜脈營養的患者，有較高的併發症，因此，手術後對於營養狀況不佳的患者，我們在考慮TPN之前應優先選擇EN，術後TPN也不須常規使用^8,9。

第三、術後腸道營養與全靜脈營養，是否會影響術後的結果呢？

(一)Lim ST.收集24個食道癌病人，隨機分成給全靜脈營養組及腸道營養組，在達到正氮平衡及體重增加（＜4 weeks）的情況下，TPN組優於腸道營養組，然而Lim ST.仍喜歡胃造瘻的方便、安全，因為病人的活動性佳，且廉價¹⁰。同年（1981）Sako K.收集169個頭頸部癌症患者，以隨機取樣方式分成全靜脈營養組及腸道營養組，發現在二週內，病人免疫力、傷口癒合併發症及死亡率都差不多¹¹。1992年Campos H. and Meguid MM.認為腸道營養的功效是等同全靜脈營養的，同時建議病患儘早且儘可能從口進食¹²。

（二）2000年Gianotti L.收集了212接受PD手術的患者，隨機分成三組，第一組術後給予一般EN配方，第二組術後給予加強EN配方，第三組術後給予TPN，發現第三組有較高的併發症，住院天數也較長¹³。次年（2001）Bozzetti F. 收集了317位腸胃道癌症患者，隨機分成2組，術後159位給EN，158位給TPN，有相同的結果¹⁴。

綜合以上的文章，均認為術後TPN與術後腸道營養效果是相同的。

第四、術後立即腸道灌食與傳統輸液補充，會對術後的結果有影響嗎？

（一）1996年Ortiz H.收集90位大腸直腸癌的病人，將其分成二組，一組術後第一天晚上開始進食喝水，第二組是有腸蠕動才拔鼻胃管，他發現第一組有較多的嘔吐情形，二組的併發症差不多¹⁵。

（二）1997年Heslin MJ.收集了195個病人（23例食道癌、75例胃癌、86例胃壼腹旁癌、11例膽道癌），將其分成術後立即腸道灌食，以及只有傳統輸液補充，發現在主要及次要的合併症、傷口感染、死亡率、住院天數中没有差異，但其中一個病人接受腸造瘻病人發生腸壞死。因此，他認為術後立即腸道灌食，不該常規使用在上腸胃道癌患者身上，即使提供免疫提昇的配方¹⁶。

（三）2001年Lewis SJ.收集了11篇文獻，837個病人，將其分成早期腸道進食（從口、鼻、十二指腸管、鼻空腸管、空腸造瘻管）及禁食二組，發現在吻合處溢漏、傷口發炎、肺炎、腹內膿瘍、死亡率上無差別，但早期腸道進食這組住院天數變少，因此，他認為對於接受腸胃手術患者術後，没有必要禁食太久¹⁷。

結論

總之，營養支持的提供是依病人而異的，除了瞭解疾病史、理學檢查外，體重的進展史（weight history）及人體測量學，都可用來評估病人是否需要營養支持。以下七個原則提供大家做參考：

1.對於中、重度營養不良的病人，手術前營養支持是必要的，術後給TPN是使用在嚴重營養不良的病人或是術後必須禁食7-10天者。

2.而常規的術後全靜脈營養是不必要的，不但沒有幫助反而增加術後併發症。另外，腸道營養的功效其實與全靜脈營養相似，建議應儘早使用。

3.再者，身高、體重、體重的改變、血清白蛋白（albumin）、前白蛋白（pre-albumin）及運鐵蛋白（transferrin）可以用來評估病人是否需使用腸道營養。

4.手術前營養支持，僅適用於中、重度營養不良且即將接受胸腹大手術者，以及那些手術可以延遲7-10天，以便有足夠長的時間來吸收營養者。

5.換言之，接受緊急手術的病人是不需要術前營養支持，即使是嚴重營養不良者。

6.但值得注意的是，如果仍有任何形式的壓力存在（如：大面積燒傷、菌血症、腹膜炎、多處骨折、肝硬化、肝炎、腎衰竭…等），血中的血清白蛋白，前白蛋白及運鐵蛋白是不會回復正常的。

7.營養支持其實是一個工具，端看使用者如何運用，如果使用得當，則能改善病人器官功能及提升免疫力，否則，可能會有伴隨而來的併發症。

參考文獻

1. Seidner DL. Nutritional issues in surgical patients.

 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006;73:

S77-81.

2. [No authors listed] Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1991;325:525-32.

3. Klein S, Kinney J, Jeejeebboy K, et al. Nutrition

support in clinical practice: review of published

data and recommendations for future research

directions. Summary of a conference sponsored

 by the National Institutes of Health, American

Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and

American Society for Clinical Nutrition. Am J

Clin Nutr. 1997; 66:683-706.

4. Koretz RL, Lipman TO, Klein S, et al. AGA

technical review on parenteral nutrition.

Gastroenterology 2001;121:970-1001.

5. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, et al.

Total parenteral nutrition in the surgical patient:

a meta-analysis. Can J Surg 2001;44:102-11.

6. Torosian MH. Perioperative nutrition support for

patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999;23:565-9.

7. Klein CJ. Enteral and parenteral formulas: overzealous

 care plans may cause harmful complications.

 Health Care Food Nutr Focus 1999; 16:3-5.

8. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic

review of peri-operative nutritional supplementa- tion in patients undergoing pancreaticoduode- nectomy. J Pancreas 2006;7:5-13.

9. Ikeda K, Kimura Y, Iwaya T, et al. Perioperative

 nutrition for gastrointestinal surgery. Nippon

Geka Gakkai Zasshi 2004;105:218-22.

10. Lim ST, Choa RG, Lam KH, et al. Total

parenteral nutrition versus gastrostomy in the preoperative preparation of patients with carcinoma of the oesophagus. Br J Surg1981;68:69-72.

11. Sako K, Lore JM, Kaufman S, et al. Parenteral

 hyperalimentation in surgical patients with head

and neck cancer: a randomized study. J Surg

Oncol 1981;16:391-402.

12. Campos AC, Mequid MM. A critical appraisal

of the usefulness of perioperative nutritional

support. Am J Clin Nutr 1992;55:117-30.

13. Gianotti L, Braga M, Gentilini O, et al. Artifcial

nutrition after pancreaticoduodenectomy.

Pancreas 2000;21:344-51.

14. Bozzetti F, Braga M, Glanotti L. et al. Postoper-

ative enteral versus parenteral nutrition in

malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial. Lancet 2001;358:1487-92.

15. Ortiz H, Armendariz P, Yarnoz C. Is early

 postoperative feeding feasible in elective colon

and rectal surgery? Int J Colorectal Dis

1996;11:119-21.

16. Helsin MJ, Latkany L, Leung D, et al. A

Prospective, Randomized Trial of Early Enteral

Feeding After Resection of Upper Gastrointes-

tinal Malignancy. Ann Surg 1997;226:567-580.

17. Lewis SJ, Egger M, Sylvester DA, et al. Early

enteral feeding versus "nil by mouth" after

gastrointestinal surgery: systematic review and

meta-analysis of controlled trials. BMJ

2001;323:773-6.