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顏銘佐楊松昇   朱柏齡 / 三軍總醫院腎臟內科

前言

人體中，維生素D的來源主要可分為食物中或是體內合成的維生素D2，維生素D2再經由陽光照射皮膚後，可在皮膚轉化成維生素D3，再由肝臟及腎臟轉化成活性維生素D。在體內，活性維生素D主要是由副甲狀腺刺激生成，而在血中磷離子過高時，活性維生素D的產生就會被抑制，在尿毒症的病患，因為腎臟受損、功能缺乏，所以活性維生素D的製造就會減少，而人體中，一些組織中的吞噬細胞或是單核白血球都有活性維生素D，不過，在尿毒症的病患，身體對於維生素D的敏感性也會下降，發生即使有活性維生素D效果也不好的情形。

活性維生素D在人體內主要可以促進腸道中鈣以及磷離子的吸收，也可以調整副甲狀腺的分泌，以免分泌過高，另外活性維生素D也可以促進身體組織包括副甲狀腺的活性維生素D受體的數目增加，加強活性維生素D的效果，因此，一但身體的活性維生素D缺乏，副甲狀腺素的分泌就會增加，容易產生腎性骨病變、骨質軟化等，且活性維生素D的受體數目下降讓活性維生素D的效果更加不好，再加上腸道鈣離子吸收因維生素D缺乏而下降造成低血鈣，種種因素讓副甲狀腺素分泌更加旺盛，造成惡性循環。在腎功能不全的尿毒症病患約有超過百分之六十的患者有維生素D缺乏的情況，可能和生活習慣的改變造成減少陽光照射的機會以及前述因造成維生素D敏感性下降所致，而尿毒症患者的食慾較差也減少的飲食中攝取維生素D的機會，在合併蛋白尿的腎衰竭病患，體內可以提供攜帶維生素D到達作用器官的蛋白質也會流失，而上述的種種原因，也讓維生素D缺乏和副甲狀腺亢進以及後續的種種併發症這樣一個惡性循環更加嚴重，因此，為了打破這樣一個惡性循環，避免甲狀腺素分泌過多產生的種種併發症，適當的施予維生素D治療，可以預防或是治療種種併發症的發生。

使用維生素D的適應症

慢性腎衰竭的病患在下列情況下，經臨床醫師建議評估，可以使用活性維生素D或是相關產物

1. 用來補充體內不足的活性維生素D，預防因活性維生素D不足產生的副甲狀腺機能亢進，而為了此一目的，小劑量的使用通常是足夠的。
2. 若病患已經產生副甲狀腺機能亢進，多半需要較大劑量的活性維生素D的補充，用來治療副甲狀腺的亢進。

活性維生素D的給予方式

活性維生素D給予的方式大致上可分為每天給予或是依個禮拜給予一到兩次的間斷性給予，一般來說，連續給予比較類似正常身體分泌活性維生素D的方式，在生長中的兒童，採用連續性的給予也較能夠減少對骨骼生長的影響。然而，在動物實驗中發現，間斷性的給予對於減少副甲狀腺組織的大小或是改善副甲狀腺機能亢進的效果較連續給予的方式更為顯著，也可以將血液中的活性維生素的量提高到比連續給予更高，使周邊組織的活性維他命D受體增加，對維生素D的敏感性增加也更為顯著，讓維生素D的效果更好，另外，活性維生素D在血液中雖然只能維持三十六個小時，但抑制副甲狀腺的效果卻可以長達九十六個小時。

靜脈的劑型也已經在市面上被使用，但是和口服的方式在效果上是否不同目前仍不清楚，而使用上，多半用在醫囑遵從性較差的患者或是腸道吸收不良的病患。

非高鈣性維生素D化學類似物

所謂非高鈣性維生素D化學類似物是只有活性維生素D的效果，可以抑制副甲狀腺亢進以及其後續產生的骨病變，但卻不會產生和維他命D相同的高血鈣。

另外在2005年美國食品暨藥物管理局核准維生素D2衍生物（zemplar, paricalcitol）的上市，根據研究，其降副甲狀腺素的的效果佳，但是不會影響到血中鈣離子或是磷離子的濃度，而此依藥物目前已經有口服劑型和注射劑型兩種可供使用。

臨床使用建議

臨床上，雖然尿毒症病患有較高的比例會出現活性維生素D的缺乏以及副甲狀腺機能亢進，但是並非每一位病患的副甲狀腺素分泌都會增加，因此，使用上並非每一位尿毒症患者都一律使用維生素D，大部分專家建議在末期腎病變的患者，副甲狀腺素的濃度若可以維持再正常值的二到三倍左右，可以維持骨轉化速率的正常，一般而言，早期的腎衰竭患者在副甲狀腺素開始上升時，可以考慮先使用鈣片，一方面可以降低磷離子的濃度，進而改善甲狀腺素的分泌亢進，如果在鈣片的治療之後，副甲狀腺素依然持續升高，根據美國國家腎臟基金會的臨床準則，若副甲狀腺素超過300（微微克/毫升），且病患沒有高血鈣或是高血磷的情況，維生素D的治療就要開始，一般來說，低劑量的活性維生素D比較不會造成病患產生高血磷或高血鈣，但可以達到預防甲狀腺亢進或是骨質軟化的情況，但是如果因為治療需要，劑量加高，就會產生血中磷離子以及鈣離子的濃度增加的危險性，如果病患同時有高血鈣以及高血磷，是臨床上給予活性維生素D的絕對禁忌症，尤其在高血磷的病患，投與活性維生素D可能會導致高血磷以及副甲狀腺機能亢進的惡化，若病患有很嚴重的副甲狀腺機能亢進（副甲狀腺素高達500微微克/毫升以上），就要使用高劑量的活性維生素D來進行控制，每二到三周調整一次劑量，通常在六到八週之後可以發現副甲狀腺素的血中濃度可以下降三分ㄧ到一半左右，如果追蹤結果副甲狀腺亢進改善不如預期，則應該確定病患是否有高血磷或是已經產生副甲狀腺結節的情況，或是病患對活性維生素D的敏感性原本就比較差，如果是因為副甲狀腺增生或結節的產生無法獲得適當的控制，繼續使用高劑量的維生素D可能會產生血管硬化，血中磷和鈣離子的增加等副作用，則可以嘗試使用先前提到的非高鈣性維生素D化學類似物，如果這一類的藥物使用三至五個月之後，副甲狀腺素仍然沒有獲得適當的改善，一般建議病患可以考慮接受副甲狀腺切除手術。

而病患在接受活性維生素D的治療期間，應接受定期血液中的磷以及鈣離子的追蹤，若發現高血鈣，可以先嘗試使用低鈣透析液，若有高血磷則可以先嘗試使用磷離子結合劑。

結論

活性維生素D在人體中主要由腎臟負責合成，一但腎功能衰竭，則活性維生素D就會缺乏，而且腎衰竭病患常常伴有維生素D敏感性降低的情形，導致副甲狀腺素的上昇，骨質軟化等腎性骨病變，若早期腎衰竭時發現有維生素D缺乏的情形，可以使用低劑量的活性維生素D或是相關產物補充缺乏，如果已經有副甲狀腺機能亢進或是其他併發症，則使用劑量就要再大一點，一般而言建議一週三次的使用，但若是使用於小孩子，為了避免影響骨骼生長，多會改成每天使用，使用中要規則測量血液中鈣、磷離子的濃度，一但控制達到目標，室副甲狀腺濃度調整維生素D的劑量，一但控制為達目標，考慮活性維生素D加量，若仍然無效，則考慮副甲狀腺切除手術，如果治療當中發生高血鈣或高血磷，且經飲食、藥物或透析液調整都無法改善，則考慮非高鈣性維生素D化學類似物的使用。