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新光醫院  營養醫療小組

王志堂 醫師

一、前  言

    小腸最主要的功能是吸收營養物質與水分，當小腸的消化吸收營養物質的能力無法滿足身體所需時就會產生營養不良的情形。而造成這種情形最常見的是短腸症候群。短腸症候群的產生是由於大量的小腸切除所導致。一般小腸的長度約4.8～6.8公尺，而大腸的長度約135～150公分左右。大部份的學者都同意，當小腸被切除70%～75%時就會產生短腸症候群。在手術之後殘留小腸的位置與長度及迴盲瓣與大腸是否保留，都會影響殘留小腸的調適能力。

    短腸症候群在急性期時，最基本的治療方式還是使用全靜脈營養。等待患者的狀況穩定後可藉由特殊營養物質、荷爾蒙及生長因子的刺激使殘留的腸子黏膜增生，增加腸子的長度與重量，以增加營養物質及水分的吸收能力。這樣才能使患者逐漸脫離全靜脈營養的使用，而能完全由腸道來吸收營養物質。

基隆長庚醫院

楊淑貞  營養師

短腸症是由於大範圍之小腸外科切除術所致。成人常因感染性腸疾病、腸系膜梗塞及腸沾黏而切除。孩童常因小腸閉鎖及壞死性腸炎而導致短腸症。小腸長度3-8公尺，結腸長度1至1.5公尺；一般而言，短腸症在小腸長度剩

1/2以下，迴瓣膜又被切除情況下常有體重減

輕、腹瀉、營養素吸收不良等症狀。若病患小腸少於100公分且無結腸則需使用全靜脈營養；若病患小腸雖短，但仍有迴盲瓣及足量結腸則可能由口攝取足夠營養。

東港安泰醫院營養支持小組

陳克昌醫師  趙文綺營養師

王馨羚營養師  郭心秋護理師

一、短腸症的定義

    短腸症候群依照字面上的意義通常被解讀為：腸道經大量切除後剩餘的長度不足所產生的一些相關問題。但廣義的解釋應注重於剩餘的腸道功能是否足以應付身體需要及造成以下症狀，如嚴重腹瀉、脂肪瀉、脫水、體重減輕及各種營養素吸收不良。因此，短腸症無法由剩餘腸道長度來定義，有些病患並未接受腸道切除仍可被視為短腸症，例如接受腸繞道手術、廣泛腸系膜病變及放射性腸炎等。

張義霞護理師   范揚國醫師

國軍台中總醫院營養醫療小組

摘要

營養狀況是影響外科手術恢復的重要因素之一，而應該選擇腸道營養或靜脈營養及其給予的時機，才能對病人產生最大的效益，各有多篇不同的文獻研究此問題，本文藉文獻回顧探討外科手術病人的營養支持方式及時機，以提供參考。

短腸症病人使用TPN之討論

花蓮慈濟醫院營養治療小組 
林慧芳 藥師、呂文瑛 藥師

何謂短腸症
短腸症（short bowel syndrome; SBS）係因腸道因先天或後天因素遭大量切除 (一般的定義是指剩餘的腸道大人小於150-180公分1；小孩小於75-100公分²），以至於產生營養不良、吸收不良的病症。

病因
導致腸道大量切除的原因，可分為先天及後天因素。先天因素包括：腸扭轉（volvulus）、腹裂畸形（gastroschisis）、腸閉鎖（intestinal atresia）；後天因素包括：外傷（trauma）、放射性腸炎（radiation enteropathy）、腫瘤（tumor）、克隆氏症疾病（Crohn’s disease）以及上腸繫膜血管栓塞^{1, 3}。

併發症
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，包括胃排空速率增加、食物通過腸道的時間縮短，因此病人常會有腹瀉的情形發生；同時因為腸道功能不完整，所以會造成吸收不良、體液及電解質的流失，進而導致營養不良及體重減輕。另外因為腸子遭到大量切除使得腸胃道環境改變，因而導致細菌過度生長、胃酸過度分泌4。

影響短腸症病人營養吸收之因素
腸子切除的部位和範圍是影響短腸症病人營養吸收的重要因素。一般來說，切除的部分愈多營養吸收不良的程度愈嚴重；切除25%的小腸對病人的營養狀態有些微的影響，切除50%的小腸會產生中度的營養不良，若切除了75%的小腸就會產生嚴重的營養不良，這時必須非常注意病人的營養狀況5。以切除的部位來說，切除小於100公分的迴腸會產生膽汁溢出性的腹瀉（cholerheic diarrhea），若切除100公分的迴腸會導致Vit. B12的吸收減少和脂瀉（steatorrhea）的發生，而迴盲瓣（ileocecal valve）的切除會導致於腸內細菌的過度生長，還有結腸是草酸鹽（oxalate）吸收的主要部位，當有脂瀉發生時，鈣會與未吸收的脂肪酸結合，使得草酸鹽在結腸的吸收增加，產生腎石病（urinary oxalate stone），因此對於保有結腸的患者，需限制脂肪與草酸鹽的攝取，反之若結腸被切除會減少腎石病的發生⁴，另外結腸是人體吸收水分的重要部位，若結腸被切除，則腹瀉的狀況愈嚴重。本案例中患者的迴腸切除100公分以上，且結腸、迴盲瓣均已切除，因此有慢性腹瀉、電解質不平衡、脫水、營養吸收不良的症狀。

營養支持
全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）
因為腸道遭大量切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，此時應立即給予全靜脈營養輸液來供給養分。而居家全靜脈營養（Home TPN）必須在所有敗血症的危險因子都解除後，才可開始使用。短腸症的病人因其吸收不好，所以能量的需求相對來說會比較高，通常至少需要35-40 kcal/kg/day的熱量。為了要彌補液體的流失，標準的全靜脈營養輸液處方要由較低的濃度開始施打，以補充較多的水份，如果病人是屬於正氮平衡，全靜脈營養輸液的提供可以慢慢地減少，相對地管灌及口服進食可以慢慢的增加^{4, 6}。

藥物治療
主要為症狀治療，見表¹⁷。

病例介紹
林邱女士，73歲，體重53.5公斤，身高156公分，有高血壓、高血脂、心房纖維顫動的病史，曾於90年10月因急性上腸繫膜血管栓塞導致腸壞死，將Treitz ligament至asscending colon的部分切除，目前小腸剩下100公分。90年11月至91年7月曾因反覆性慢性腹瀉及尿道感染住院治療。91年8月14日早上，因嘔吐、盜汗、畏寒及發燒，被送至本院急診，初步診斷為尿道感染，轉腎內病房治療。9月6日因嘔吐給予metoclopramide 5 mg po tid。9月7日腹瀉，給予kaopectin 10 cc qid，並因持續嘔吐、腹瀉於9月9日轉至腸胃內科。9月20日因為持續的慢性腹瀉、嘔吐和脫水，會診營養支持治療小組，建議給予TPN使用。9月27日仍然持續嘔吐、腹瀉，經營養支持治療小組建議給予N-D tube減壓；10月1日仍持續腹瀉，將metoclopramide DC改以scopolamine 20 mg IV。10月17日腹瀉情形改善，安排Home TPN 訓練。11月5日經MRI檢查證實有中風，調整warfarin 劑量。11月9日呼吸困難，心跳38次/分，脈搏138次/分，給予digoxin 0.25 mg IV st。11月25日會診心內醫師，將warfarin 改為dalteparin。11月27日病人可發單字音，安排第二次Home TPN 訓練。12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，於12月25日將Port-A移除。92年1月30日由於血液生化值穩定，因此安排出院，出院帶藥為loperamide 2 mg bid，prochlorperazine 5 mg bid，dalteparin 5000 unit SC qd。92年2月6日因發燒、嘔吐、腹瀉及畏寒再度入院，初步診斷為尿道感染。2月26日NG tube反抽出coffee ground物質，給予omeprazole 40mg IV st以及sucrafate gel 2 pk q6h。3月25日針對Port-A反覆感染會診外科，考慮將Port-A改為Hickmen並實施胃造口手術。3月26日gastrotomy tube反抽出coffee ground物質，給予famotidine 20 mg IV q12h。4月14日呼吸困難，心跳42次/分，脈搏124次/分，持續發燒（39℃），懷疑Hickmen感染，因此將TPN改為由CVP line給予。4月28日意識不清、呼吸困難、心跳停止，經CPR急救無效後宣告死亡，死亡診斷為敗血症，上述期間使用藥物見表2，檢查及實驗數據見表³。

討論
1.短腸症的病人應避免使用哪些藥物？
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，所以病人的胃排空速率增加，因此病人會有腹瀉的症狀，對於會加速胃排空的藥物如，bromopride、cisapride、domperidone、metoclopramide、erythromycin、副交感神經作用劑應避免使用⁷。若病患有嘔吐的症狀可考慮使用prochlorperazine或ND tube減壓。本例患者因嘔吐使用metoclopramide結果加重腹瀉的症狀，在NST小組及腸胃內科的建議下停用metoclopramide ，並以ND tube來減緩嘔吐、腹瀉的症狀。
2.患者如何使用TPN？
因為大範圍的腸切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，因此需要全靜脈營養輸液來供給養分。本例患者因長期的慢性腹瀉及脫水，導致嚴重的液體、電解質流失以及營養吸收不良，因此會診營養支持治療小組，起初建議給予TPN C使用，但由於患者對管灌的耐受性不佳，因此將TPN C改為TPN A。改為TPN A後病人的營養狀況逐漸改善（圖1），因此於91年10月19日安排Home TPN訓練，基於方便性的考量採用商業配方Aminomix®，一星期施打4次，每次輸注12小時（90cc/hr），然而的在這段期間內（91年10月21日至91年11月12日），患者仍然持續脫水、腹瀉（表3），為了解決脫水的問題，我們曾使用5% dextrose（91年10月21日至91年10月24日）以及從ND tube額外加水1000 ml（91年10月25日,26日），但都宣告失敗，因此在91年11月14日將原來Aminomix®改為TPN A加水1000 ml來解決脫水的問題，由於患者的血液生化值逐漸穩定（表3），因此於91年11月27日進行第二次Home TPN訓練。有鑑於之前患者使用aminomix的適應性並不好，因此這次使用TPN A加水300 ml，一星期施打5次，每次16小時輸注（62.5 cc/hr），期間（91年12月2日至91年12月9日）因懷疑病患脫水（Na=146, Cl=116, BUN=24），因此將水增量，但是病患於91年12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，因此將TPN A改為TPN C使用。由於病患的血液生化值穩定（表3）因此92年1月30日安排患者出院。92年2月6日病患因尿道感染再一次入院，因反覆的感染所以一直給予TPN C，患者於住院期間營養紀錄見表⁴。
3.營養評估
病患身高156 cm，IBW=53.5 kg，處於中等壓力狀態，若以體重50 kg來算，每天需要35-45 kcal/kg的熱量。病患於住院期間TPN與腸道營養的使用（表4），由表中可看出供給的熱量並不夠，在住院期間我們嘗試增加腸道營養及TPN的供給，卻因患者的不適性（腹瀉）而停止增量，曾經考慮在這段期間實施胃造口手術，但因為脫水、port-A感染的問題而延宕。在許多評估營養狀態的變數中，體重喪失的程度以及transferin的變化是評估營養不良的指標之一⁸，Hulsewe等人的研究顯示營養不良與感染的發生有著密不可分的關係^,9，由圖1可看出當transferin上升時，體重增加，反之transferin下降時，體重減輕，另外當transferin下降時，體溫上升（尤其在92年3月25日之後最為明顯）（圖2），由此可見患者port-A反覆感染的問題可能與營養狀態有關，除此之外導管的照護亦是不容忽略的因素之一¹⁰。另外患者的結腸、迴盲瓣均已切除以及本身潛在的疾病（心房纖維顫動、敗血症），均是導致患者預後差的原因¹¹。

結論
短腸症係因腸道遭大量切除，以致於產生營養不良、吸收不良的病症，造成患者預後差的原因可能與年齡、本身潛在的疾病、腸子切除的部位、長度以及術後照顧上的缺失如導管感染、營養供給不足有關。本案例患者於住院期間port-A一直反覆感染，即可能與上述因素有關，另外因用藥不當造成的副作用（腹瀉）以及導管的照護皆是我們應檢討改進之處，對於本身患有其他潛在疾病的短腸症患者，營養的供給將是未來努力的方向。

 

短腸症候群